2025年11月9日，央视《财经调查》栏目曝光了一起涉及全国多地药店和企业的医保基金违规套刷案件，引发社会广泛关注。报道显示，多家知名连锁药店通过将日用品伪装成医疗器械的方式，违规纳入医保支付范围，套取医保资金。
违规手法隐蔽性强、波及范围广，销售金额大
药店与生产企业商定，将牙刷、牙线、面膜、防晒冰袖等日常消费品，以“医用隔离垫”“口腔护理器械”“医用冷敷贴”等名义进行备案，并利用医保系统编码漏洞，使这些商品能够通过医保卡结算。例如，河南超亚新材料有限公司生产的“医用隔离垫”，实际为普通防晒冰袖，却通过篡改产品说明进入医保目录，年销售额高达数千万元。
该事件涉及全国近2万家药店，部分门店甚至形成了一套完整的“医保套现”话术体系，诱导消费者使用医保卡购买非医疗用品。甘肃兰州某品牌的“医用护肤品”，年销售额中约有600万元来自医保个人账户，严重侵蚀医保基金安全。
根据国家《医疗器械分类目录》，"医用隔离垫"等产品有明确的适用范围限制，本应仅限于医疗场景使用。药店通过串换药品等方式套取医保基金，满足参保人购买保健品等医保目录外药品甚至面膜、抽纸等生活商品的需求，让“医保卡”变成“购物卡”，造成医保基金损失。
根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条可以明确，基本医疗保险基金只能用于支付参保人员的医疗相关费用。
违规行为屡禁不止，全国查处多起医保骗保案件
但以上案件只是冰山一角，国家医保局发布《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过协议处理挽回基金损失233.63亿元，查实欺诈骗保机构2008家，移交司法机关1045家、移交纪检监察机关3638家、移交卫生健康等行政部门9734家。联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名，涉案金额24.3亿元。这些数字背后，是基金被持续蚕食的现实。更危险的是，公众对此习以为常。许多人认为“卡里是我的钱，怎么花是自由”，却忽视了个人账户本质是社会保障的共济资金。当医保卡变成购物卡，受损的是整个医疗保障体系的可持续性。
面对日益猖獗的欺诈骗保行为，国家医保局已于2025年9月25日起在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。行动重点包括开展倒卖医保回流药问题全面治理、开展违规超量开药问题专项核查以及开展生育津贴骗保问题专项治理。
短视套利不可取，合规转型方能行稳致远
对于消费者来说，虽然短期内似乎获得了“额外福利”，能够用医保卡购买到原本需要自费的日用品，但实际上这种行为最终损害的是所有参保人的共同利益。而对于药店而言，诱导消费者刷医保卡购买非药品类商品，本质上是一种变相的“开源”手段。在药品利润空间被不断压缩的背景下，医保个人账户资金成为了新的“利润增长点”。由于医保个人账户资金使用相对灵活，且监管难度较大，一些药店便想通过销售“擦边球”商品套取医保资金。这种行为不仅直接侵蚀了医保基金的安全，更破坏了公平竞争的市场环境，那些合规经营的药店可能因此处于不利地位。
此次事件暴露出部分药店在业绩压力下的短视行为，但也为行业敲响警钟。随着医保监管趋严，药店必须从“套利思维”转向“专业服务”，构建长期合规体系。未来，只有真正以患者健康为中心、严格自律的企业，才能在新一轮行业洗牌中生存并壮大。
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